Être médecin, c’est gérer une entreprise : comment la Dre Maryam Zeineddin change la façon dont les médecins de famille parlent d’argent

Réinventer les soins de santé avec la Dre Maryam Zeineddin

Note : Cet épisode de balado a été enregistré en anglais.

Avec un loyer fixe et des salaires établis, les cliniques ne voient leurs honoraires augmenter que de 1 à 2 % tous les trois ans, sans aucun pouvoir de fixer leurs propres tarifs.

Voilà la réalité économique à laquelle sont confrontées les cliniques détenues par des médecins en Colombie-Britannique, et pour un nombre grandissant d’entre elles, le calcul ne tient plus. La plupart des médecins réagissent en abandonnant la propriété de leur clinique, en se joignant à une autorité sanitaire ou en cédant leur clinique à un acheteur du secteur privé. La Dre Maryam Zeineddin a choisi de rester, de parler franchement d’argent et de se battre pour changer le modèle lui-même.

Dans cet épisode du balado Réinventer les soins de santé, la Dre Zeineddin, médecin de famille et cofondatrice de l’Ambleside Medical Centre, ancienne présidente de BC Family Doctors et cofondatrice de l’organisme sans but lucratif Zili CARE, partage plus de vingt ans d’expérience à la tête d’une clinique dans l’un des marchés immobiliers les plus chers au Canada. Elle a repris une clinique de première ligne au lendemain de la fin de sa résidence, bâti une clinique qui compte aujourd’hui cinq médecins à temps plein sur 1 500 pieds carrés et contribué à négocier le modèle de rémunération des médecins de famille en suivi longitudinal (LFP, selon l’acronyme anglais) de la province. En 2025, elle a également été nommée Femme de l’année dans la catégorie « Change Maker » par BCBusiness.

Son constat est inconfortable et culturel : les médecins de famille ont été formés à être si altruistes qu’ils ont du mal à parler d’argent, et ce silence contribue à fragiliser les soins de première ligne.

Ce qui suit est une conversation sur l’économie réelle d’une clinique, sur la façon dont un mouvement populaire a contribué à réécrire la rémunération des médecins de famille et sur les raisons pour lesquelles la prévention, l’épuisement professionnel et le sentiment d’appartenance font tous partie du même système.

Sujets clés

• Reprendre une clinique au lendemain de la résidence
• La réalité économique d’une clinique détenue par des médecins
• Les coûts cachés : frais généraux, médecins remplaçants et fin du réseau privé des médecins
• Les cliniques soutenues par des entreprises : solution ou menace ?
• Pourquoi les médecins ont du mal à parler d’argent
• Comment des médecins sur le terrain ont réinventé leur modèle de rémunération
• La prévention, les soins en équipe et le modèle d’affaires manquant
• L’épuisement professionnel, les congés sabbatiques et Zili CARE
• L’intelligence artificielle en clinique
• Si elle était ministre de la Santé pour une journée

Points clés à retenir

L’économie dont personne ne veut parler

Une récente étude de la Vancouver Division of Family Practice a révélé que 40 % des cliniques examinées couvraient à peine leurs coûts, même lorsque les médecins consacrent 25 % de leur revenu aux frais généraux. La Dre Zeineddin a vécu cette réalité. Sa clinique se trouve à West Vancouver, l’une des municipalités où l’immobilier commercial est le plus cher de la province. Aucun de ses employés n’y habite : certains font la navette et d’autres travaillent à distance depuis l’île de Vancouver.

Le problème, dit-elle, est structurel. Le loyer est fixe. Les salaires sont fixes. Les coûts du DMÉ, les fournitures médicales et les assurances sont fixes. Les hausses de tarifs arrivent à 1 % ou 2 % tous les trois ans, bien en deçà de la hausse du coût de la vie. Après avoir réduit chaque coût variable possible, sa clinique prélève encore 30 % sur la facturation de ses médecins simplement pour garder ses portes ouvertes, et elle verse aux médecins remplaçants 80 % de leur facturation, ce qui signifie que chaque quart de travail effectué par un médecin remplaçant entraîne une perte.

Pour mieux comprendre où va réellement cet argent, l’article Les 3 leviers de retour sur investissement pour les cliniques décortique les chiffres derrière l’économie des cliniques.

Vous gérez une entreprise, mais vous ne fixez pas le prix

L’expression « médecin entrepreneur » cache une contradiction. Les médecins assument tous les risques d’une petite entreprise comme une inondation, une reconstruction, un imprévu qu’ils doivent payer de leur poche, mais ils n’ont presque aucun des leviers dont dispose normalement un propriétaire d’entreprise.

Cette pression a des conséquences pour les patients. La Dre Zeineddin soutient que la vraie solution doit être ciblée, municipalité par municipalité : reconnaître que les locaux commerciaux du centre-ville coûtent cher eux aussi, et permettre aux gouvernements d’aider à couvrir la taxe foncière, l’aménagement des cliniques ou le coût des DMÉ et des réseaux sécurisés, plutôt que d’attendre des médecins qu’ils absorbent tous ces coûts.

Quand le gouvernement retire le tapis : l’histoire du PPN

Peu d’exemples illustrent mieux le coût caché de la gestion d’une clinique que la disparition du réseau privé des médecins (PPN, selon l’acronyme anglais), l’infrastructure sécurisée sur laquelle s’appuyaient les cliniques de la Colombie-Britannique. Lorsque le gouvernement l’a supprimé, la facture du remplacement est retombée directement sur les propriétaires.

Des pare-feu. Un nouveau réseau sécurisé. Une compagnie de téléphonie. La mise en place informatique. Des milliers et des milliers de dollars, absorbés par des cliniques qui n’avaient jamais demandé ce changement et n’avaient aucun mot à dire. C’est le genre de coût invisible qui n’apparaît jamais dans une grille tarifaire, mais qui érode subtilement la capacité d’une clinique à survivre.

Le tabou culturel autour des médecins et de l’argent

Le fil le plus personnel de la conversation est peut-être l’aveu de la Dre Zeineddin que ses propres valeurs ont joué contre elle. Les médecins de famille, dit-elle, sont formés presque inconsciemment à croire que de bons soins signifient être infiniment altruistes et ne jamais penser à l’argent. Jeune médecin, elle n’arrivait pas à facturer les formulaires privés ou les rendez-vous manqués, même si ce temps lui revenait de droit.

Son mari, dentiste dont la clinique se trouve à deux kilomètres, lui a montré une autre voie : il gérait sa pratique comme une entreprise, sans s’en excuser. Être nommée « Change Maker » par BCBusiness, aussi gênant que cela ait d’abord été, est devenu un tournant : une permission publique de dire tout haut qu’un médecin peut se soucier profondément d’équité tout en gérant une pratique viable, voire rentable.

Cet équilibre entre gérer une entreprise viable et protéger la qualité des soins est précisément ce que Christopher Fisher explore au balado Réinventer les soins de santé, dans Les cliniques peuvent-elles survivre sans penser comme une entreprise ?

Avant le LFP, vous étiez condamné à échouer

Pour comprendre pourquoi le modèle de rémunération devait changer, il faut comprendre ce que la rémunération à l’acte faisait de la journée d’un médecin de famille. Un patient arrive avec cinq problèmes. Le médecin est payé un tarif unique selon l’âge, d’environ trente à quarante dollars, peu importe la durée de la visite. Les médecins voyaient donc six patients à l’heure, dix minutes chacun, prenaient une heure de retard par défaut, et affrontaient des heures de paperasse le soir, sans scribe IA pour les aider.

Les frais de « complexité » que le système avait ajoutés n’ont fait qu’accentuer l’iniquité. Ils récompensaient une liste étroite de conditions, ce que la Dre Zeineddin appelle des « maladies de vieil homme blanc » : le diabète, la MPOC, la maladie rénale chronique et les maladies cardiovasculaires, tandis que la santé des femmes, la douleur chronique et la santé mentale demeuraient sans reconnaissance.

Le « coup d’État » qui a réécrit les règles

Le modèle de rémunération des médecins de famille en suivi longitudinal, introduit en Colombie-Britannique en 2023, n’est pas venu d’en haut. La Dre Zeineddin le décrit comme un « coup d’État », mené par des médecins épuisés qui étaient, selon ses mots, au bord du point de rupture.

Une équipe de négociation de cinq personnes, dont elle faisait partie, s’est présentée à la table avec un atout que leur négociateur en chef n’avait pas vu venir : une armée d’alliés. Ils étaient en lien avec d’autres organisations, le BC College of Family Physicians, des médecins de terrain, les médias et des patients qui pouvaient exercer une pression que les négociateurs ne pouvaient pas exercer eux-mêmes.

Les tactiques étaient délibérées et parfois théâtrales. Pour forcer une prise de conscience sur la facturation en santé des femmes, où un médecin perdait de l’argent en faisant un examen vaginal à moins d’y ajouter un test Pap, elles ont rendu le malaise impossible à ignorer.

Le résultat a transformé la façon dont le temps est valorisé. Le LFP a introduit une rémunération forfaitaire pour le temps passé avec les patients, qui couvre à la fois les soins directs et le travail indirect, comme la paperasse, que la rémunération à l’acte avait toujours laissé impayé.

Une vraie victoire, et les problèmes qu’elle a laissés intacts

La Dre Zeineddin est fière de ce que le modèle de rémunération LFP a accompli, et lucide sur ce qu’il n’a pas fait.

Mais le problème des cliniques sans rendez-vous n’a pas été réglé. Les hospitalistes ne sont pas revenus en masse vers les soins longitudinaux. Et les calculs de complexité s’appuient toujours sur ce modèle dépassé, obligeant les médecins à voir les patients complexes trois fois par année même lorsqu’une bonne prise en charge les a stabilisés, tout en ignorant presque entièrement la santé mentale.

La prévention, ce n’est pas le tapis roulant et la salade

Demandez aux gens ce que signifie la prévention et ils répondent l’exercice et la vitamine B12. La Dre Zeineddin rejette cette vision. La prévention, pour elle, est quelque chose de plus profond et de plus difficile à facturer.

C’est là que les soins longitudinaux deviennent irremplaçables. Un médecin qui connaît la famille, le travail, les finances et l’histoire d’un patient peut entendre « je suis juste fatigué » et explorer à la fois le bilan thyroïdien et la charge mentale à la maison. Les soins épisodiques réparent un os cassé ou traitent une infection urinaire, mais ils ne peuvent pas voir la personne entière. Et la personne entière, insiste-t-elle, est une seule chose, pas trois choses connectées.

Un modèle sans but lucratif et axé sur les soins en équipe existe pourtant déjà en Colombie-Britannique : la Dre Sienna Bourdon en décrit un dans Le modèle de soins collaboratifs de Shoreline Medical.

Les soins en équipe n’ont pas de modèle d’affaires

Tout le monde s’entend pour dire que l’avenir est aux soins en équipe. Le problème, souligne la Dre Zeineddin, c’est que les modèles de rémunération les découragent activement. Partagez une pratique et vos frais de complexité baissent. Ajoutez une infirmière, un travailleur social ou un intervenant en santé mentale, et il n’existe aucun mécanisme financier qui rende la collaboration viable.

Le système reste cloisonné et fragmenté : une référence au spécialiste, puis un retour, tandis qu’on demande aux patients de se défendre eux-mêmes et qu’on leur remet des résultats de laboratoire qu’ils ne peuvent pas interpréter. Tant qu’un véritable modèle d’affaires ne sera pas conçu autour du LFP et des autres modèles de rémunération, les soins en équipe resteront un slogan plutôt qu’une structure.

L’épuisement et le guerrier qui se fait abattre

La Dre Zeineddin parle ouvertement de deux épisodes d’épuisement professionnel, de douleur chronique au dos et de la prise d’antidépresseurs, et elle note qu’elle n’est pas seule : un sondage de l’Association médicale canadienne a révélé qu’environ la moitié des médecins de famille rapportaient de l’épuisement professionnel. La cause, dit-elle, n’est pas seulement le volume de travail. C’est la charge mentale des soins longitudinaux qui ne s’éteint jamais : vérifier les résultats de laboratoire en vacances, superviser toute une cohorte, porter une responsabilité avec trop peu de pouvoir d’agir et trop peu de ressources.

Même durant la première semaine de son congé sabbatique, au moment où l’épisode a été enregistré, elle avoue vérifier encore ses résultats de laboratoire par pure habitude. Son conseil aux médecins, surtout à ceux de sa génération X, est une mise en garde contre le martyre.

Zili CARE et l’idée que l’appartenance fait partie des soins

Fondé en 2017 au milieu d’une vague de désinformation en santé, Zili CARE a commencé comme une conférence publique au Vancouver Convention Centre, trois années de suite, offrant aux patients de l’information fiable sur la prévention, les traumatismes, la ménopause et la santé mentale. L’organisme est depuis devenu un mouvement, avec un récent événement, « Beyond Wellness: Belonging, Authenticity, and Care », mettant en vedette une conversation avec le Dr Gabor Maté et un panel portant sur les politiques publiques, la prescription de nature, la méditation et la recherche autochtone sur le matriarcat.

Sa vision pour la suite est un modèle freemium de soins préventifs proactifs : des médecins qui pratiquent une médecine intégrative et sensible aux traumatismes, accessible gratuitement, et qui renvoient les patients vers les médecins de famille afin de les aider à prendre en main leur santé. Le prochain événement est prévu à Vancouver en 2027.

L’IA à la clinique

La clinique de la Dre Zeineddin utilise déjà un scribe IA, et le soulagement est réel : elle peut enfin écouter un patient sans s’efforcer de retenir chaque mot. Elle accueillerait davantage d’IA notamment pour l’intégration des formulaires et des systèmes de référence, mais elle tient à ce que les médecins demeurent aux commandes de leur jugement clinique. Pour une médecin de vingt ans d’expérience, s’appuyer sur l’IA est gérable. Pour un nouveaux diplômé, elle craint que cela n’entrave le développement de ses compétences avant même qu’elles soient acquises.

Sur la place que l’IA occupe déjà en médecine, le Dr Samuel Gareau-Lajoie livre un point de vue nuancé dans La médecine et l’intelligence artificielle : une révolution déjà en marche.

Ce qu’elle changerait en tant que ministre de la Santé

Quand on lui demande ce qu’elle réglerait en premier, la Dre Zeineddin ne commence pas par une politique. Elle commence par qui est dans la pièce. Trop de décisions en santé, soutient-elle, sont prises sans qu’un seul professionnel de la santé soit présent.

Ses solutions sont concrètes :

• Mettre un clinicien à la table des sous-ministres. Pas nécessairement un médecin, mais une infirmière ou quiconque sait ce qui se passe vraiment dans un hôpital et dans la communauté, et qui comprend comment un changement de politique se répercute sur tout le reste.
  
• Penser au-delà des deux prochaines années. Anticiper des problèmes comme les engorgements des urgences rurales et l’accès aux soins après les heures normales, au lieu de les rafistoler une fois l’incendie déclaré.
  
• Revisiter les promesses de santé numérique. Quinze ans de solutions de santé numérique, dit-elle, n’ont mené nulle part.

Sur les raisons pour lesquelles des réformes comme les références électroniques avancent si lentement, son diagnostic est clair : les gouvernements sont prudents en raison de l’argent dépensé dans des projets qui n’ont jamais été livrés et, face aux tarifs douaniers et à la pression économique, ils n’investissent dans rien dont ils ne peuvent mesurer le succès. Son message à chaque fournisseur de DMÉ et à chaque innovateur en santé numérique en découle directement.

Conclusion

L’histoire de la Dre Zeineddin est en réalité celle d’une contradiction que les soins de première ligne canadiens n’ont jamais résolue. Nous demandons aux médecins de famille de gérer des entreprises sans le pouvoir d’en fixer les prix, d’absorber des coûts qu’ils n’ont jamais choisis et de faire tout cela en prétendant que l’argent n’a pas d’importance. Ce silence n’est pas une vertu. C’est une fuite lente, et les cliniques qui ferment à travers la province en sont la preuve.

La voie qu’elle propose n’est ni le martyre ni la prise de contrôle par des entreprises, mais un système assez honnête pour financer ce qu’il prétend valoriser : des médecins qui connaissent leurs patients comme des personnes entières, des équipes bâties autour d’un modèle d’affaires viable et une technologie qui allège la charge sans remplacer le jugement qui la sous-tend. La prévention, la viabilité et l’appartenance se révèlent être un seul et même projet.

Écoutez l’épisode complet du balado Réinventer les soins de santé pour entendre la conversation complète de la Dre Maryam Zeineddin sur l’économie des cliniques détenues par des médecins, la lutte menée par les médecins de terrain derrière le modèle de rémunération LFP et les raisons pour lesquelles elle croit que l’appartenance fait partie des soins.